Փետրվարի 2-ին Կառավարությունը հրապարակեց «Առողջության համապարփակ ապահովագրության (ԱՀԱ) ներդրման հայեցակարգը հաստատելու մասին» ՀՀ կառավարության որոշումը։ Առողջության պարտադիր ապահովագրության մասին խոսվել է միշտ՝ թերևս անկախացման տարիներից սկսած։ Համակարգի ներդրման համար միշտ «ինչ-որ բան» պակասել է։ Հոդվածում կքննարկենք՝ արդյոք այսօր արդեն «ամեն ինչ բավարարու՞մ է»՝ ՀՀ-ում այսպիսի ապահովագրական համակարգի ներդրման համար, թե ոչ։ Քանի որ այս թեմայի շուրջ բուռն քննարկումները շարունակվում են՝ insurebusiness-ը կանդրադառնա մի քանի շահագրգիռ կողմերի արտահայտած կարծիքներին և պնդումներին, ապահովագրական ընկերությունների ապագային, և ի վերջո կառաջարկի սեփական դիտարկումները՝ հայեցակարգի վերաբերյալ։

Ի՞նչ է Առողջության Համապարփակ Ապահովագրությունը

Համաձայն e-draft հարթակում հրապարակված «Հաեցակարգ»-ի՝ ԱՀԱ ներդրման հիմնական նպատակը բնակչության բոլոր խմբերի համար առողջապահական հիմնական ծառայությունների ֆինանսական հասանելիության ապահովումն է։ Առողջության համապարփակ ապահովագրության ներդրման հիմնական արդյունքը հիվանդացության և մահացության ցուցանիշների բարելավումն է, կյանքի միջին տևողության ավելացումը, առողջական խնդիրների հետևանքով հաշմանդամություն ունեցող անձանց թվաքանակի նվազումը, ինչը կնպաստի մարդկային կապիտալի կայուն զարգացմանը և տնտեսության աճին:

ԱՀԱ-ը կներդրվի փուլային տարբերակով, որտեղ առաջին տարին` 2023 թվականը կլինի «նախապատրաստական փուլ»․ հաջորդ երեք տարիները՝ 2024-2026 թվականները կլինեն «փորձարկման փուլ», իսկ արդեն չորրորդ տարվանից` 2027 թվականից ԱՀԱ-ն կկիրարկվի ամբողջությամբ։ Նշենք, որ միայն նախապատրաստական փուլի համար բյուջեից հատկացվում է 1,5 մլրդ ՀՀ դրամ։

ԱՀԱ ներդրման յուրաքանչյուր փուլի ընթացքում կիրականացվեն ծածկույթի ծախսերի հաշվարկները և կորոշվի ապահովագրավճարի չափը, ըստ ապահովագրվածների խմբերի պետության համաֆինանսավորման չափը և ապահովագրվածների մասնակցության չափը։ Այսինքն, դեռևս պարզ չէ, թե որքան ապահովագրավճար է պետք վճարել ծրագրի համար, այդ ապահովագրավճարի որ մասն է վճարելու պետությունը, և որ մասը՝ բնակչությունը, և ինչպես է բնակչությունից հավաքագրվելու իր մասը՝ եկամտային հարկի, առողջապահական հարկի, թե այլ եղանակով։

ԱՀԱ ներդրման երկրորդ՝ փորձարկման փուլի 1-ին տարվա ընթացքում ԱՀԱ-ում կընդգրկվեն  պետության կողմից սահմանված բնակչության խմբերը, այդ թվում՝ նպաստի համակարգում ընդգրկված և 28,01 և ավելի միավոր ունեցող ընտանիքի անդամներ, հաշմանդամություն ունեցող անձիք, մինչև 18 տարեկան երեխաներ, բնակչության սոցիալապես անապահով և հատուկ խմբերում ընդգրկված այլ անձիք, սոցիալական փաթեթում ընդգրկված շահառուներ։ Փորձարկման փուլի 2-րդ տարվա ընթացքում պետության կողմից սահմանված բնակչության խմբերին կմիանան նաև 63 և բարձր տարիքի քաղաքացիները, ինչպես նաև պետական հատվածի վարձու աշխատողները։ Փորձարկման փուլի վերջին տարում` 2026 թվականին ԱՀԱ-ին հնարավորություն կունենան միանալու բոլոր վարձու աշխատողները, ինքնազբաղված անձինք և գնուղատնտեսությունում զբաղվածները։

Նախատեսվում է, որ ԱՀԱ ներդրման վերջին՝ կիրարկման փուլում ՀՀ բոլոր քաղաքացիները կամ նրանց գերակշիռ մեծամասնությունը (95% և ավել) կունենան միևնույն ծառայությունների փաթեթը։

2027 թվականին նախատեսվում է ապահովագրել  2,868,488 անձի, այսինքն գրեթե ՀՀ ամբողջ բնակչությունը։ ԱՀԱ-ի ներդրման վերջնարդյունքում բոլոր ապահովագրված քաղաքացիները կունենան միևնույն ծածկույթը, անկախ վճարունակությունից և սոցիալական կարգավիճակից, որը կտարբերվի միայն տարիքով և սեռով պայմանավորված հատուցումների առանձնահատկություններով։

Ծրագրի ներդրման և կառավարման համար նախատեսվում է հիմնադրել առանձին պետական կառույց՝ Առողջության համապարփակ ապահովագրության հիմնադրամ։ Հիմնադրամը իրականացնելու է գրեթե բոլոր հնարավոր գործառույթները, ներառյալ ծածկույթների սահմանումը, գնումների իրականացումը, ծախսերի հաշվարկները և բաշխումը, բնակչության սպասարկումը, մեթոդաբանությունը, վերահսկողությունը, և այլն։

Հայեցակարգից այնքան էլ պարզ չէ, թե ինչպես է գործելու բժշկական ծառայություններից օգտվելու կարգը։ Ենթադրվում է, որ այդպիսի կարգը դեռ պետք է սահմանվի 2023 թվականի նախապատրաստական փուլում։ Բժշկական ծառայություններից օգտվելու համար ըստ երևույթի գործելու է հետևյալ մեխանիզմը․

1. Պետությունը՝ ի դեմս նոր ստեղվող Հիմնադրամի, յուրաքանչյուր տարի իրականացնելու է բժշկական կենտրոնների և ծառայությունների գնման պրոցես, այսինքն՝ պայմանագրեր է կնքելու կոնկրետ բժշկական կենտրոնների հետ, և սահմանելու է ծառայությունների փոխհատուցման շեմեր։ Այստեղից կարելի է ենթադրել, որ ոչ բոլոր լիցենզավորված բուժկենտրոններն են կարողանալու մասնակցել ծրագրին։ Ենթադրվում է նաև, որ յուրաքանչյուր բուժկենտրոն ունենալու է պայմանագրային արժեք, այսինքն՝ հնարավոր է պետպատվերի նման տարվա կեսից պայմանագրային արժեքը սպառել։ Ինչևէ, այս մեխանիզմը առայժմ սահմանված չէ, և պարզ կլինի 2023 թվականի վերջում։
2. Որոշ բժշկական ծառայություններից օգտվելու համար անհրաժեշտ կլինի տեղամասային պոլիկլինիկայի թերապևտի ուղղորդումները/ուղեգրեր։ Թե ո՞ր դեպքերում անհրաժեշտ չի լինի ուղղորդումներ՝ առայժմ հստակ չէ։
3. Այն դեպքում, երբ որևէ բժշկական ծառայության արժեքը տվյալ բուժկենտրոնում կգերազանցի պետականորեն սահմանված գները, գերազանցող մասը պետք է վճարի կամ ապահովագրված անձը՝ իր գրպանից, կամ կամավոր առողջության ապահովագրության միջոցով։

Հայեցակարգով սահմանվել են նաև ԱՀԱ-ի ներդրման համար պահանջվող ֆինանսական միջոցների կանխատեսվող ուղենիշային չափերն ըստ ներդրման փուլերի, մլրդ դրամ

2021 թվականին Հայաստանի ՀՆԱ-ն կազմել է 6,982,962 մլրդ ՀՀ դրամ։ Եթե պայմանականորեն ընդունենք, որ 2027 թվականին այն կկազմի 8 տրիլիոն ՀՀ դրամ, ապա ԱՀԱ վրա ծախսը կկազմի 320 մլրդ ՀՀ դրամ (ուղենշային 4% չափով)։ Քանի որ 2027 թվականին ԱՀԱ համար կանխատեսվում է 370 մլրդ ՀՀ դրամի բյուջե՝ 50 մլրդ ՀՀ դրամը անհրաժեշտ կլինի փոխլրացնել բնակչության անձնական միջոցների հաշվին։ Եթե պրոյեկցենք ապահովագրվող ամբողջ բնակչության վրա, ապա 1 անձի գծով տարեկան կստացվի 17,430 ՀՀ դրամի հավելյալ հարկային բեռ, կամ ամսական 1,452 ՀՀ դրամ։ Հաշվի առնելով, որ ամենայն հավանականությամբ այս գումարը հավաքագրվելու է աշխատող բնակչությունից, ոչ թե ամբողջից, 1 աշխատող անձի վրա հարկային բեռը կավելանա տարեկան 77,905 ՀՀ դրամով, կամ ամսական 6,492 ՀՀ դրամով։

ԱՀԱ համախառն տարեկան ապահովագրավճարը (պետական բյուջե + համաֆինանսավորում) 1 անձի գծով ըստ այդմ կկազմի մոտ 129,000 ՀՀ դրամ։

Այստեղ հարկ ենք համարում նշել, որ ՀՀ-ում բժշկական ծառայությունների դիմաց ծախսերը 2021թ-ին կազմել են 684 միլիարդ ՀՀ դրամ։ Այսինքն 370 մլրդ ՀՀ դրամ բյուջեն, մեղմ ասած, կարող է «չհերիքել» ծրագրի իրականացման համար։ Թե որտեղի՞ց է լրացվելու գրեթե կրկնակիի հասնող պակասուրդը՝ առայժմ պարզ չէ։

Առողջապահության նախարարության և Կառավարության կարծիքը

ԱՀԱ հայեցակարգի վրա աշխատել է ՀՀ Առողջապահության նախարարության ներքո ստեղծված աշխատանքային խումը։ ԱՀԱ վերաբերյալ Առողջապահության նախարարության և Կառավարության կարծիքը բավականին լավատեսական է, և վերջիններս միայն դրական են արտահայտվում ծրագրի ներդրման վերաբերյալ։

Ի լրումն ծրագրի ներդրման՝ գործադիրը կարևորում է նաև առողջապահական համակարգի զուգահեռ զարգացումը։ Մասնավորապես, Առողջապահության նախարար Անահիտ Ավանեսյանը նշել է․ «Մենք գնում ենք ստանդարտացված, միասնականացված, նույն էլեկտրոնային համակարգով ներդրվող կլինիկական պրոտոկոլների, գործելակարգերի և ուղեցույցերի ընթացքով: 2-3 տարիների ընթացքում արդեն կունենանք ամբողջովին ներդրված համակարգ, որը ապահովագրության շրջանակում նաև որակյալ ծառայություններ ունենալու գրավականն է լինելու: Ոչ միայն հասանելիությունն ենք ապահովելու, այլ՝ հասանելի բժշկական ծառայությունների որակը: Իհարկե, չենք կարող խոսել որակյալ բժշկական ծառայությունների մասին առանց մարդկային ներուժի զարգացման, և մեր բուժաշխատողների կրթական, գիտական ծրագրերում նրանց մասնակցության: Մասնագիտական որակների անընդհատ բարելավումը մեզ համար կարևոր ուղղություն է: 2023 թվականի արդեն իսկ հունվարի 1-ից Հայաստանում գործում է հավաստագրման համակարգը, որը մի բաղադրիչ է ապահովելու բժիշկների, բուժաշխատողների շարունակական զարգացումը: Առաջիկայում մենք ունենալու ենք նաև լիցենզավորման ներդրումը, նպատակային կրթական ծրագրերի ընդլայնումն ու այսպես շարունակ: Սրանք հիմքն են հանդիսանալու, որ ֆինանսավորման մեխանիզմների փոփոխությունը և ֆինանսական միջոցների աճը լինի արդյունավետ, թիրախային և ի վերջո նպաստի մեր բնակչության առողջության բարելավմանը, պահպանմանը»:

Փոխվարչապետ Տիգրան Խաչատրյանը կարևորել է ընդունված որոշումը և մի քանի կարևոր հարցեր առանձնացրել, որոնք ամբողջական բարեփոխման առանցքն են լինելու: «Մի քանի կարևոր ուղղություններ կան, որոնցից առաջինը այս համակարգի շահառուների շրջանակի աստիճանական ընդլայնումն է: Այսինքն՝ մենք մինչև այսօր հիմնականում պետական բյուջեից ֆինանսավորման շրջանակում որոշակի խումբ մարդկանց համար երաշխավորված, անվճար առողջապահական ծառայություններ ենք մատուցում կամ ապահովում: Մենք այս բարեփոխումների շրջանակում կարևոր ենք համարում, որ բոլոր շահառու խմբերի համար մատուցվող ծառայությունների շրջանակը լինի միասնական: Երկրորդ կարևոր քայլն այն է, որ մենք առաջիկա բարեփոխումների փուլերին համընթաց կընդլայնենք այն մարդկանց շրջանակը, որոնք կարող են դառնալ շահառու: Նպատակ ունենք, որ բարեփոխումների ավարտին հանրապետության քաղաքացիների գերակշիռ մասը լինի այս համակարգի շահառու։ Երրորդ կարևոր հարցը, որ գուցե նշանակությամբ առաջինն է. մենք պետք է կառավարման համակարգը բարեփոխենք այնպես, որ մատուցվող ծառայությունների որակը լինի անհամեմատ ավելի բարձր, քան այսօր է: Այն պահանջում է մի շարք ուղղություններով կարևոր աշխատանքներ»,- ասել է փոխվարչապետը[1]:

Բիզնես ասոցիացիաների և անկախ տնտեսագետների կարծիքը

Բիզնես ասոցիացիաները և անկախ տնտեսագետները հիմնականում բացասական են արտահայտվում ծրագրի վերաբերյալ։

Մասնավորապես, Ամերիկայի առևտրի պալատը Հայաստանում (ԱԱՊՀ) ՀԿ (AMCHAM) հայտարարություն է տարածել Հայեցակարգի վերաբերյալ հետևյալ տեքստով․

«Հայեցակարգը պարունակում է մեծածավալ տեսական տեղեկություններ, որոնք լիարժեք չեն հիմնավորում դիտարկվող խնդիրների մեծ մասը, չնայած 2022 թվականին թեմայի շուրջ կայացած բազմաթիվ քննարկումների և գործարար համայնքի կողմից ներկայացված կոնցեպտուալ առաջարկների։

Վերոնշյալ փաստաթղթի վերաբերյալ մասնակից գործարար միությունների կարծիքը հետևյալն է․

• ՀՀ առողջապահության համակարգի արդյունավետության բարձրացմանն ուղղված բարեփոխումներից հետո միայն հնարավոր կլինի արդյունավետորեն ներդնել առողջության համապարփակ ապահովագրություն և ապահովել հասարակության բոլոր անդամների իրավունքների ու պարտականությունների ներդաշնակ իրականացումը:
• Չնայած ՀՀ կառավարության կողմից հայտարարված հարկային բեռի օպտիմիզացման քաղաքականության՝ փաստացի տեղի է ունենում հարկային բեռի ավելացում քաղաքացիների և բիզնեսի վրա, ինչը գործարարների շրջանում ավելացնում է անորոշությունը և անկանխատեսելիությունը:
• Ըստ էության նոր հարկատեսակի ներդրումը ռիսկեր է պարունակում նաև ստվերային տնտեսության ավելացման մասով՝ իր բոլոր բացասական հետևանքներով։
• Հայեցակարգի «Առողջության համապարփակ ապահովագրություն» անվանումը չի համապատասխանում էությանը, քանի որ ներկայացված հայեցակարգում իրականում սոցիալական ապահովության համակարգ է նկարագրված: Իսկ ՀՀ օրենսդրության համաձայն, ապահովագրական գործունեությունը ենթական է լիցենզավորման, ինչպես նաև համապատասխան վերահսկման՝ ՀՀ ԿԲ կողմից։
• ԱՀԱ միջոցների հավաքագրումը, վճարների չափերի սահմանումն ու ծախսումն իրականացվելու է մեկ մարմնի՝ Հիմնադրամի կողմից, որի կառավարման խորհրդի նախագահն ի պաշտոնե ՀՀ առողջապահության նախարարն է։ Այսինքն, փաստացի առողջապահության նախարարի ձեռքում են կենտրոնանալու քաղաքականությունը և բոլոր գործառույթների իրականացումը։ Դա էլ ավելի է խորացնում կոռուպցիոն ռիսկերը, հատկապես հաշվի առնելով շահերի բախումը։ Անգամ Հիմնադրամի գործունեության մասին հաշվետվությունների ձևերը սահմանվելու են նույն կառավարման խորհրդի կողմից։
• Հիմնադրամի բյուջեն դուրս է մնում ՀՀ ֆինանսների նախարարության հսկողությունից, քանի որ առաջարկվում է ՀՀ պետական բյուջեում արտացոլել միայն հիմնական ֆինանսական ցուցանիշները (պլանավորված եկամուտներն ու ծախսերը, նախատեսվող դեֆիցիտը/ավելցուկը, վարչական ծախսերի տեսակարար կշիռը և այլն):
• Հիմնադրամի գործունեությունը դուրս է մնում նաև լիարժեք վերահսկողությունից, քանի որ Հաշվեքննիչ պալատը իրականացնելու է ընդամենը բյուջեի կատարողականի գնահատում, իսկ միջազգային հեղինակավոր աուդիտորական կազմակերպությունը՝ ֆինանսական աուդիտ: Այսինքն, չի գնահատվելու ծախսվող միջոցների նպատակային և արդյունավետ օգտագործումը։
• Հայեցակարգով փաստացի անտեսվում է ապահովագրվող անձի ընտրության իրավունքը՝ լիցենզավորված բուժհաստատություն ընտրելու հնարավորությունը, առանց վերջիններիս վրա կիրառվող սահմանափակումների։
• Ինստիտուցիոնալ առումով առաջարկվում է կիրառել ԱՊՊԱ համակարգի մոդելը, ինչը պետական-մասնավոր արդյունավետ համագործակցության կայացած օրինակ է։

Այսպիսով, հարկ ենք համարում ընդգծել հետևյալը․

• Կարևոր է բացառել պետության կողմից մասնավոր հատվածի գործառույթների ու ծառայությունների մենաշնորհացումը։
• Նկատվում է մտահոգիչ տենդենց, երբ էֆեկտիվ կարգավորում/դաշտ ստեղծելու անվան տակ պետությունը մասնավորից տանում է որևէ գործառույթ պետական հատված։
• Արձանագրում ենք, որ մասնավոր հատվածի հետ քննարկումները կրում են զուտ ձևական բնույթ, անտեսելով գործարար համայնքի արտահայտած կարծիքները և հիմնավորումները, իսկ ՀՀ առողջապահության նախարարությունը շարունակում է իր ոչ թափանցիկ գործելաոճը[1]»։

Վերոնշյալ հայտարարությանը ի պատասխան ՀՀ Առողջապահության նախարարությունը հայտարարել է․

Առողջության համապարփակ ապահովագրության հայեցակարգի մշակման ամբողջ գործընթացն ուղեկցվել է հասարակական կազմակերպությունների, շահագրգիռ կառույցների, գործարար համայնքի ներկայացուցիչների, մասնավոր ապահովագրական կազմակերպությունների, փոքր և միջին ձեռնարկությունների մասնակցությամբ բազմաթիվ քննարկումներով:

Ուստի, հիմնավոր չէ «Ամերիկայի առևտրի պալատը ՀՀ-ում» ՀԿ-ի հայտարարությունը, թե հայեցակարգն ընդունելիս անտեսվել են գործարար համայնքի արտահայտած կարծիքներն ու հիմնավորումները, քանի որ նշված հասարակական կազմակերպությունը նույնպես մասնակցել է առողջապահության նախարարության նախաձեռնած տարբեր ձևաչափերով քննարկումներին, բացի այդ` նախագիծը 2 անգամ դրվել է E-DRAFT հարթակում` հանրային քննարկման[2]:

Aravot.am-ի հետ զրույցում Տնտեսագետ Հայկազ Ֆանյանը կասկածի տակ է դնում կառավարության  հաշվարկներն ու գնահատականը[3]։ «Սա նման է նրան,  որ կառավարությունն ասում է՝ հարկ ենք ներդնելու, բայց չենք ասի, թե որքան, կգա ժամանակը, կասենք»,-ասաց Ֆանյանը։ Նշում է՝ աշխատանքային քննարկումների ժամանակ պատասխանատուները նշել են 150-200 հազար դրամ ապահովագրավճար է լինելու՝  մեկ ապահովագրվածի հաշվով մեկ տարվա ծախսն է, որը  տարժամկետ վճարումով է կատարվելու։ «Ապահովագրականն ընկերություններն էլ  այս գումարով կարող են շատ լավ իրականացնել։ Եթե ասենք՝ 2,5 մլն բնակչության ապահովագրություն լինի, այդ ընկերությունների ռիսկերը կնվազեն, հետեւաբար գինն էլ կնվազի»,-նշում Ֆանյանը։

Տնտեսագետը խնդրահարույց է համարում, որ պետությունը կարգավորելու է առողջապահական ծառայությունների գները, չի բացառում, որ այդ դեպքում կառաջանա ստվերային վճարների ինստիտուտ․ «Մեր քննարկման ժամանակ բժիշկներից մեկը նշեց, որ իր այսինչ վիրահատությունն արժե 650 հազար դրամ,  պետությունը փոխհատուցում է 350 հազար դրամը։ Այսինքն, մարդիկ ստիպված են լինելու հավելյալ վճարումներ անել։ Բացի այս, երբ պետությունը կարգավորի շուկայական գները, այս ոլորտում շահութաբերության մարժան ընկնելու է,  մասնավոր հիվանդանոցները ներդրումներ են անում, նոր սարքավորումներ են գնում,  եւ եթե շահութաբերության մարժան ընկնի, դա ազդելու է նրանց ծառայությունների արդիականացման վրա»։ Ֆանյանն ասում է՝ եթե հանկարծ ծրագիրը ձախողվի, այսինքն՝ ներդրվի ու հենց սկզբից լուրջ խնդիրներ առաջանան, մենք  կորցնելու ենք  շատ թանկ ռեսուրս՝ ժամանակը․ «Կորուստը ոչ թե ներդրվի ու 2-3  տարի չստացվի,  այլ այն իմաստով, որ դրանից հետո 6-10 տարի չեն կարողանալու վերադառնալ այլ մոդելի, եթե այս մեկը ձախողվի։ Եվ հետո երբ  ցանկացած այլ անձ գա ու փորձի բարեփոխում անել, դա նախ արժանանալու է հասարակության դիմադրությանը։ Ուստի  շատ կարեւոր է, որ ամենասկզբում ծրագիրն իրականացվի շատ մտածված եւ գրագետ եւ հստակ լինի՝ ինչ ենք ուզում իրականացրած լինենք»։

Ֆանյանը վերջերս սոցիալական ցանցում համակարգի վերաբերյալ ցուցանիշներ էր ներկայացրել․ «Ըստ ՀՀ առողջապահական ազգային հաշիվների՝ ՀՀ-ում բժշկական ծառայությունների դիմաց ծախսերը 2021թ-ին կազմել են 684 միլիարդ դրամ, ինչը շուրջ 70%-ով գերազանցում է 2018թ-ի նույն ցուցանիշը։ Ռեզիդենտ տնային տնտեսությունների կատարած ծախսերը կազմել են ընդհանուր ծախսերի 73%-ը կամ 498 միլիարդ դրամ՝ 2018 թ-ի համեմատ աճելով ավելի քան 60%-ով: Այնինչ, պետական հատվածի ծախսերը կազմել են ընդհանուր ծախսերի 23%-ը կամ 159 միլիարդ դրամ, ինչը երկու անգամ գերազանցում է 2018թ-ի նույն ցուցանիշը։ Իսկ համաձայն առողջապահության համապարփակ ապահովագրության ներդրման հայեցակարգի՝ Հայաստանում համընդհանուր առողջապահական ծածկույթի ապահովման համար 2027 թ-ին կպահանջվի 370 միլիարդ դրամ, ինչը շուրջ երկու անգամ զիջում է այսօր իրականացվող ծախսերի մեծությանը»։

«Ամերիա» ընկերության կառավարչական խորհրդատվական ծառայության տնօրեն Տիգրան Ջրբաշյանը նույնպես բացասական է արտահայտվում ծրագրի վերաբերյալ։ Վերջինս իր ֆեյսբուքյան հրապարակել է․

«Առողջության պարտադիր ապահովագրության համակարգի` ներկայումս առաջարկվող տեսքով ներդրումը կբերի առողջապահական համակարգի ֆինանսավորման աղբյուրների փոփոխության` չհանգեցնելով, սակայն, համակարգի արդյունավետության և որակի բարձրացմանը։

Առողջապահության ընթացիկ ծախսերը որպես ՀՆԱ մասնաբաժին դիտարկելիս` կարելի է նկատել, որ, Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության վերջին տվյալներով, 2020 թվականին Հայաստանի ցուցանիշը (ՀՆԱ-ի 12%) գերազանցում է այնպիսի երկրների ցուցանիշները, ինչպիսիք են Իսրայելը (8%), Իտալիան (10%), Ֆինլանդիան (10%), և համադրելի է Ֆրանսիայի (12%) կամ Գերմանիայի (13%) ցուցանիշների հետ (ավելին տե’ս https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en):

Միևնույն ժամանակ, վերջին 20 տարիների ընթացքում Հայաստանում մեկ շնչին բաժին ընկնող առողջապահական ծախսերը (և’ պետական, և’ մասնավոր) ավելացել են շուրջ 20 անգամ` 26 դոլարից (2000 թվականին) հասնելով 524 դոլարի 2019 թվականին: Արդյունքում, ներկայումս առողջության պահպանման գինը Հայաստանում զգալիորեն գերազանցում է տարածաշրջանային այլ երկրներում համանման ցուցանիշները. այդ ցուցանիշով Հայաստանը գերազանցում է ինչպես Վրաստանի (291 դոլար), այնպես էլ Ադրբեջանի ցուցանիշները (193 դոլար):

Այսպիսով` իրապես կարիք կա նախաձեռնել առողջապահական համակարգի բարեփոխում, որի թիրախը պետք է լինի համակարգի արդյունավետության բարձրացումը, մասնավորապես` քաղաքացիների անձնական միջոցներից ծախսվող գումարների ճիշտ ուղղորդումը և կառավարումը:

Հայաստանի առողջապահական համակարգի առանձնահատկություններից մեկն այն է, որ պետական բյուջեից հատկացումները կազմում են առողջապահական ծախսերի միայն փոքր մասը՝ 2019 թ. տվյալներով` շուրջ 15%-ը: Այսինքն` համակարգի ֆինանսավորման հիմնական բեռը` ծախսերի շուրջ 85%-ը, հոգում է բնակչությունը` իր անձնական միջոցներից ծախսերի հաշվին (անգլերեն` out-of-pocket expenses): Պետք է նշել, որ, օրինակ` հարևան Վրաստանում 2019 թ. բնակչության անձնական միջոցների բաժինն առողջապահության վրա կատարվող ընդհանուր ծախսերում կազմել է մոտ 47%` ունենալով նաև նվազման միտում, Հայաստանի հետ նույն եկամտային խմբին պատկանող` միջինից բարձր եկամուտ ունեցող երկրներում` 32%, իսկ համաշխարհային միջինը շուրջ 19% է (ավելին տե’ս https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.OOPC.CH.ZS):

Առողջապահության վրա կատարվող ծախսերի ֆինանսավորման աղբյուրներից բացի` անհրաժեշտ է անպայմանորեն անդրադառնալ համակարգի արդյունավետության և արտադրողականության խնդրին, որը, առողջապահական համակարգի հիմնական ցուցանիշների համաձայն, ակնհայտորեն ցածր է, մասնավորապես՝

1. Դեռևս 2015 թվականին Հայաստանը 1,000 բնակչի հաշվով ունեցած հիվանդանոցային մահճակալների հաշվով` 4.2, ավելի քան 1,5 անգամ գերազանցում էր աշխարհի միջին ցուցանիշը` 2.7։ Հայաստանի այս ցուցանիշը համեմատելի է Արևմտյան Եվրոպայի մի շարք երկրների, դրանցից` Հունաստանի (4.2), Լյուքսեմբուրգի (4.3), Շվեյցարիայի (4.4) հետ, և գերազանցում է այնպիսի երկրների համանուն ցուցանիշը, ինչպիսիք են Շվեդիան (2.1), Նորվեգիան (3.5) ու Դանիան (2.6) (ավելին տե’ս https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.BEDS.ZS…)։

2. 1,000 բնակչի հաշվով բժիշկների քանակով Հայաստանը (4.4 բժիշկ 1,000 բնակչի հաշվով) գերազանցում է ինչպես աշխարհի միջին ցուցանիշը (1.7), այնպես էլ միջինից բարձր (2.3) և բարձր եկամուտ ունեցող երկրների միջին ցուցանիշը (3.7) (ավելին տե’ս https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS…)։

Միևնույն ժամանակ, առողջապահության համակարգի արդյունավետության տեսանկյունից, Հայաստանը բախվում է լուրջ խնդիրների, դրանցից`

1. 2019 թ․-ին ոչ վարակիչ հիվանդություններից (որը ընդհանուր մահացության մասնաբաժնում կազմել է ավելի քան 93%) մահացության հարաբերական գործակիցը հասել է 829-ի` 1990 թ.-ի 528-ի փոխարեն։ Ոչ վարակիչ հիվանդություններից մահացության ցուցանիշով Հայաստանը գերազանցում է ինչպես աշխարհի միջին (73% ընդհանուր մահացության մասնաբաժնում), այնպես էլ միջինից բարձր եկամուտ ունեցող երկրների միջին ցուցանիշը (85% ընդհանուր մահացության մասնաբաժնում).

2. Առողջապահության որակի և հասանելիության ինդեքսով (անգլերեն` Healthcare Access and Quality index) Հայաստանի ցուցանիշը 2016 թ.-ին 71, իսկ 2019 թ.-ին արդեն 63,2 էր։ Թեև այս ցուցանիշով Հայաստանը փոքր-ինչ գերազանցում է Ադրբեջանին և Վրաստանին (համապատասխանաբար 57,2 և 53,3), սակայն, հաշվի առնելով առողջապահության գինը, Հայաստանը գին/որակ հարաբերակցությամբ զգալիորեն զիջում է իր հարևաններին։

Վերջին 30 տարիների ընթացքում առողջապահության համակարգի բարեփոխումներն իրականացվել են` առանց վերջինիս արդյունավետությունը և արտադրողականությունը թիրախավորելու` նպատակ ունենալով պահպանել համակարգն այն տեսքով, ինչպիսին կա` մեծացնելով նաև դրան առնչվող քանակական ցուցանիշները։ Դրա հետևանքով ներկայումս Հայաստանում առկա է իրավիճակ, երբ հիվանդանոցների, բժիշկների, մահճակալների հարաբերական քանակով Հայաստանը գերազանցում է եվրոպական զարգացած երկրների մեծ մասին, իսկ առողջապահության արդյունավետության տեսանկյունից` զիջում իրենից ավելի քիչ զարգացած երկրներին։ Իմ կարծիքով` պետական ֆինանսավորումը «կոնսերվացնում» է համակարգի անարդյունավետությունը, և առողջապահության ծախսերի մեջ պետական մասնաբաժնի հետագա ավելացումն էլ ավելի է խորացնելու այս խնդիրը։

Մեր թիմի հաշվարկներով` կա հնարավորություն Հայաստանի առողջապահության ծախսերը կրճատել մոտավորապես 40%-ով, եթե ՀՆԱ մասնաբաժնում ցուցանիշը դարձնենք համեմատելի Վրաստանի հետ։ Այդ դեպքում, քաղաքացիների անձնական միջոցներից կատարվող ծախսերը կկրճատվեն մոտ 3 անգամ, որին հնարավոր կլինի հասնել այդ գումարի ավելի արդյունավետ և ուղղորդված ծախսելու դեպքում։ Համոզված եմ, որ, արդյունավետության բարձրացման տեսանկյունից, մասնավոր ապահովագրական ընկերություններն այս խնդիրը կարող են լուծել շատ ավելի թիրախային՝ մասնավոր-պետություն համագործակցության միջոցով։

Ելնելով թվարկված խնդիրներից ու ներկա իրավիճակից` առողջության ապահովագրության համակարգն անհրաժեշտ է ներդնել փուլային եղանակով` հաշվի առնելով կամավոր ապահովագրվածների քանակը, քաղաքացիների օբյեկտիվ բնութագիրը և եկամուտների չափը` դրանցից կախված կիրառելով տարբերակված մոտեցում։ Առողջության ապահովագրության փուլային եղանակով ներդրման շրջանակներում մասնավորապես անհրաժեշտ է`

– առաջին փուլում սահմանել, որ առողջապահության կամավոր ապահովագրության ծախսը կարող է դիտարկվել որպես եկամտահարկի հարկվող բազայի նվազեցում,

– սահմանել առողջության պարտադիր ապահովագրության պարտավորություն այն մարդկանց համար, որոնց եկամուտը գերազանցում է որոշակի սահմանաչափը, կամ որոնք ունեն սահմանված չափը գերազանցող անշարժ կամ շարժական գույք, արժեթղթեր և այլն (նույն մոտեցմամբ, ինչպես առաջարկում էի սահմանել եկամուտների հայտարարագիր ներկայացնելու պարտավորությունը): Այդ չափանիշներից ելնելով` կիրառել պետական համաֆինանսավորման տարբերակված մոտեցում:

Առաջին փուլով առողջապահական ապահովագրություն ստացող անձինք այլևս չեն օգտվի պետական ֆինանսավորումից, ինչը հնարավորություն կընձեռի պետական միջոցներն ուղղել բնակչության սոցիալապես խոցելի խմբերի առողջության պահպանմանը և առողջապահական ծախսերի ծածկմանը»։

Civilnet-ի հետ զրույցում Տիգրան Ջրբաշյանը նշել է նաև, որ․

«Բարիքների վերաբաշխման ինստիտուտը սկսում է աշխատել այն դեպքում, երբ դրա արդյունքում շահառուները ՝ սոցիալապես խոցելի շերտերը, սկսում են ստանալ այդ ծառայությունները։ Բայց առաջարկվող համակարգը դա չի ապահովի, քանի որ առանց անհրաժեշտ բարեփոխումներ իրականացնելու համակարգը կվերածվի հրեշի, որը կպահպանի համակարգի ողջ անարդյունավետությունը և անգամ բազմապատկելու է դրա աստիճանը ։ Այսինքն ՝ մենք յուղ ենք լցնում հարկատուների միջոցներն այրող կրակի վրա։ 

Ինչպես նշել է տնտեսագետը, խնդիրը ԱՀԱ ներդրման գաղափարը չէ։ Այսօր ամենաարդյունավետ աշխատող համակարգը մասնավոր ապահովագրությունն է, որը շահագրգռված է բուժհաստատությունների կողմից մատուցվող ծառայությունների որակի վերահսկմամբ։ Սակայն, տրանսպորտային միջոցների վարորդների համար պատասխանատվության ապահովագրության (ԱՊՊԱ) հաջող փորձից օգտվելու փոխարեն, իշխանությունները որոշել են համակարգն իրենց ձեռքը վերցնել ՝ ստեղծել պետական հիմնադրամ, որը կգլխավորի առողջապահության նախարարը, եւ որը կտնօրինի բոլոր պետպատվերը»[4]։

Ապահովագրական ընկերությունների դիրքորոշումը և ապագան

ական ընկերությունների դիրքորոշումը և ապագան

Հոդվածի հրապարակման պահին ապահովագրական ընկերությունները պաշտոնական դիրքորոշում կամ հրապարակային կարծիք չեն հայտնել ծրագրի վերաբերյալ։ Սակայն ակնհայտ է, որ ծրագրի ներդրումը էական ազդեցություն է ունենալու մասնավոր հատվածի վրա։ 

Ծրագրում ներառված բժշկական ծառայությունների շրջանակը բավականին լայն են, և կարող են մրցակից հանդիսանալ կամավոր առողջության ապահովագրության փաթեթներին։ Հետևաբար, այստեղ ռիսկ է առաջանում մասնավոր ընկերությունների համար՝ կորցնել կամավոր առողջության ապահովագրությամբ ապահովագրված ամբողջ պորտֆելը կամ առնվազն դրա մեծ մասը։

Տարբեր գնահատականներից ելնելով՝ այս պահին կամավոր առողջության ապահովագրությամբ ապահովագրված են 60 – 80 հազար անձ, որոնք հիմնականում ապահովագրված են իրենց գործատուների կողմից տրամադրվող «բենեֆիթների» շրջանակներում։ Այսինքն այս անձինք մեծամասամբ իրենց գրպանից չեն վճարում ապահովագրության համար։

ԱՀԱ ներդրումից հետո սկզբնական շրջանում գործատուները այլևս իմաստ չեն տեսնի ապահովագրել իրենց աշխատակիցներին կամավոր առողջության ապահովագրության շրջանակներում, և ապահովագրական ընկերությունները մեծ կորուստներ ուենալու ռիսկ ունեն։ Հաջորդիվ կամավոր շուկայի պահպանման կամ զարգացման համար պետք է դիտարկել հետևյալ հարցերը․

• Ի՞նչ լրացուցիչ ծածկույթներ կամ ծառայություններ կարող են առաջարկել մասնավոր ընկերությունները՝ ի հավելումն համապարփակ ծածկույթների։
• Արդյոք ԱՀԱ ներդրումը կհաջողվի՞, և դրա սպասարկումը կամ մոդելը բավարար կլինի՞ նախկինում առողջության կամավոր ապահովագրություն ունեցած անձանց համար։ Եթե ոչ, ապա այս սեգմենտը կրկին կդիտարկի իր միջոցների հաշվի կամավոր ապահովագրություն ձեռք բերելու տարբերակը։

Insurebusiness-ի դիտարկումները և առաջարկությունները

1. ԱՀԱ ծրագրի անվանման միջի «Ապահովագրություն» տերմինը անհրաժեշտ է փոխարինել «Ապահովություն» բառով, քանի որ ծրագիրը էապես շեղվում է ապահովագրական գործունեության սկզբունքներից, հիմնական պարտադիր տարրերից։ Ապահովագրական գործունեությունը ՀՀ-ում ունի հստակ օրենսդրական կարգավորում, ՀՀ ԿԲ կողմից լիցենզավորում և վերահսկողություն, ինչը ԱՀԱ պարագայում էապես տարբերվում է։
2. Հիմնադրամի կառավարման խորհրդի նախագահ ի պաշտոնե նշանակվում է ՀՀ Առողջապահության Նախարարը, սակայն Հիմնադրամի ավելի թափանցիկ և հաշվետու աշխատանքը ապահովելու նպատակով առաջարկում ենք դրա նախագահությունը հանձնել Կառավարության այլ անդամի, օրինակ՝ Վարչապետի աշխատակազմի ղեկավարին, կամ ՀՀ Կենտրոնական Բանկին։
3. Հայեցակարգում որևէ հղում չկա բժշկական ախտորոշումների միջազգային չափորոշիչների (ICD 10 կամ 11), ինչպես նաև բուժման գործելակարգերի (պրոտոկոլ) վերաբերյալ։ Ծախսի հատուցման ամբողջ տրամաբանությունը հարկավոր է հիմնել բուժման պրոտոկոլների վրա՝ չհիմնավորված ծառայություններից և անարդյունավետ բուժումից խուսափելու համար։
4. Հայեցակարգով սահմանված չէ, թե որքան է կազմելու «ապահովագրվածների մասնակցության չափը» ապահովագրավճարների մեջ, և ով է վճարելու այդ չափը՝ ապահովագրվածը, գործատուն, թե այլ աղբյուր։ Հղում է կատարվում միայն ՀՆԱ որոշակի տոկոսով ծախսի վրա, սակայն չի նշվում ծրագրի իրականացման համար անհրաժեշտ ֆոնդերի համալրման աղբյուրները։ Անհրաժեշտ է հստակեցնել, թե ի վերջո բացի Բյուջեից ի՞նչ բեռ է ավելանում բնակչության կամ գործատուների վրա, և ի՞նչ եղանակով (առանձին հարկ, եկամտահարկի ավելացում, և այլն)։
5. Կամավոր ապահովագրության շուկայի շարունակականությունը չխափանելու և զարգացնելու համար առաջարկում ենք տալ հնարավորություն ապահովագրական ընկերություններին՝ վաճառել կամավոր ապահովագրության պրոդուկտներ, որոնք ներառում են Առողջության Համապարփակ ապահովագրություն ծրագիրը նույնպես։ Այսպիսի ապահովագրված անձանց հետագա սպասարկումը ևս իրականացնել մասնավոր ապահովագրական ընկերությունների միջոցով։
6. Հարկավոր է սահմանել սկզբունք, համաձայն որի «հատուցման գումարը կհետևի ապահովագրված անձին»։ Սկզբունքից բխում է, որ ցանկացած ապահովագրված անձ կարող է օգտվել ցանկացած լիցենզավորված բուժկենտրոնից՝ առանց վերջիններիս վրա կիրառվող սահմանափակումների, լիմիտների, և այլն։
7. ԱՀԱ ներդրման համար ֆինանսական միջոցների հիմնավորում առկա չէ, քանի որ ներկայացված չեն ծառայությունների ծախսերը և ակտուարական հաշվարկները։ Հայեցակարգում տեսականորեն նշված է, որ հաշվարկները կարող են փոփոխվել ըստ փաստացի ներդրման արդյունքներից, սակայն չկան կանխատեսումներ, թե մինչև ի՞նչ չափ կարող են փոխվել՝ 10%, 100%, թե տասնապատիկներ։
8. Հայեցակարգը հղում է կատարում «ծառայությունների գնման նպատակով բժշկական կազմակերպությունների ընտրության» կարգին։ Նշվածից երևում է, որ ոչ բոլոր լիցենզավորված բուժկենտրոններն են ընդգրկվելու ծրագրում, այլ միայն նրանք, որոնք ինչ-որ կրիտերիաներով կհաղթեն Հիմնադրամի մրցույթներում։ Ծրագրի խափանումից խուսափելու և հաշվետվողականության թափանցիկությունը ապահովելու նպատակով առաջարկում ենք չսահմանափակել բուժկենտրոնների ընդգրկվածությունը, այսինքն՝ բոլոր լիցենզավորված ԲԿ-ները լռելյայն ընդգրկել ծրագրում։ Փոխարենը առաջարկում ենք սահմանել ծառայությունների գներ, որոնցով ԲԿ-ները կմատուցեն ծառայությունները, կամ ավելի թանկ լինելու դեպքում ապահովագրված անձինք կլրավճարեն։
9. Հայեցակարգով սահմանված է, որ յուրաքանչյուր տարի սահմանվելու են ծառայությունների և մատակարարների գները։ Գնման գործընթացի հսկա ադմինիստրատիվ աշխատանքներից խուսափելու համար առաջարկում ենք ծառայությունների գները սահմանել ավելի երկարաժամկետ ժամանակով, օրինակ՝ երեք տարով։
10. Անհրաժեշտ է ներդնել անկախ «Առևտրային հաշտարար/մեդիատոր» մարմին, որը կիրականացնի ապահովագրական պատահարների անկախ փորձաքննություն և վեճերի ուսումնասիրություն։

[1] https://www.aravot.am/2023/02/03/1321428/?fbclid=IwAR1C82Rz6H0lkRNsMCVuIZnin8HzfkdrzG20mNHzJOYh49URldpIPDT6PGU&mibextid=q5o4bk

[2] https://www.aravot.am/2023/02/07/1322214/

[3] https://www.aravot.am/2023/02/05/1321680/

[4] https://finport.am/full_news.php?id=47600&lang=1